Há 30 anos, pesquisadores americanos lançavam ao mundo um método para tratar várias patologias em infertilidade conjugal que não eram possíveis através das terapias convencionais, como os tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos. A Fertilização in vitro (FIV), onde os óvulos eram coletados pela vídeo-laparoscopia, através de uma cirurgia de alto porte, com um aparato muito complexo, necessitando por isso, de uma equipe multidisciplinar pois era necessário anestesia geral e um cirurgião para este procedimento. Os espermatozóides coletados por masturbação eram colocados em contato com os óvulos numa placa de forma que a fertilização ocorria naturalmente. Mesmo com essa tecnologia laboratorial mais avançada da época, os resultados não passavam de 5% de eficácia para alcançar a gravidez.

Desde 1978, quando nasceu Louise Brown, o primeiro bebê de proveta do mundo, nasceram mais de 3 milhões de bebês com a ajuda da medicina reprodutiva. E esse número está aumentando por volta de 200 mil por ano.

Em 1992, a escola Belga revolucionou a infertilidade ao desenvolver a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), a qual um único espermatozóide é introduzido no óvulo através de uma agulha muito fina. Esta técnica possibilita reverter principalmente, a infertilidade masculina grave, cujo sêmen apresentaria uma quantidade e qualidade espermática muito baixa, que não seria viável de uso no caso da FIV convencional.

Os espermatozóides escolhidos para serem inseminados nos óvulos através da ICSI eram avaliados em microscópio com aumento em 400 vezes, e basicamente se selecionavam os espermatozóides que apresentassem maior motilidade e melhor morfologia “aparente” neste aumento microscópico. Entretanto, existiam relatos de diminuídas taxas de gravidezes e taxas de abortamento superiores às relatadas pela obstetrícia, leva a índices limitados de gestações por ciclo de ICSI em situações aparentemente favoráveis.

Desde a implementação da ICSI, há 16 anos, esta técnica foi aperfeiçoada, o material usado neste procedimento foi modificado, os medicamentos indutores da ovulação foram purificados, enfim vários fatores contribuíram para que os tratamentos de alta complexidade em infertilidade, com a ICSI, atingissem cifras atuais de 50% de eficácia em mulheres até 35 anos, que está de acordo com os índices encontrados pela Clínica Pró Nascer. Esta técnica era até 2007, o que havia de mais moderno em medicina reprodutiva.

Porém, quando paramos para pensar, nos perguntamos: Ocorrendo uma indicação de FIV, por que os embriões transferidos, muitas vezes de ótima qualidade morfológica, não culminam em uma gravidez em determinados casos? Por que os tratamentos aplicados em todo o mundo, dependendo da idade da paciente, têm aproximadamente 50% de sucesso? E a outra metade? E os casos em que não conseguimos um diagnóstico, que representam 10% dos casos de infertilidade? Da mesma forma, como podemos evitar o outro extremo que é a temível gravidez múltipla? Por que a ciência é tão avançada mas não tem as respostas para determinadas perguntas na área da medicina reprodutiva?

Na urgência em desvendar estes mistérios e proporcionar maiores taxas de gravidezes, alguns estudos internacionais foram amplamente desenvolvidos e todas as técnicas mais modernas da atualidade estão sendo postas em prática pela Pró Nascer. Aliás, sabe-se que os maiores investimentos tecnológicos na atualidade são feitos na área da medicina reprodutiva e genética.
A integridade da cabeça do espermatozóide (forma regular, aspecto homogêneo e ausência de vacúolos) é considerada um dos parâmetros mais importantes para o sucesso da injeção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI). Porém, com uma magnificação de 200x a 400x, típica do ICSI convencional, realizada até então pela tecnologia disponível nas clínicas de todo o mundo, mostraram que a seleção do melhor espermatozóide em termos morfológicos e funcionais, pode não ser tão precisa.
Até então esta morfologia mais apurada, com aumento de apenas 400 x, era avaliada nos espermogramas (morfologia de Kruger) através de um corante para visualizar estes defeitos morfológicos, que é deletéria aos espermatozóides e dessa forma, não poderiam ser utilizados para a FIV, e tinha apenas efeito prognóstico de seleção de espermatozóides supostamente normais em termos morfológicos, onde teriam que ser coletados posteriormente.
Em janeiro de 2007, pesquisadores da Universidade de Tel-Aviv, chefiado pelo Prof. Benjamin Bartoov, andrologista e bioquímico israelense, que vem estudando há anos a relação entre morfologia espermática e sucesso da fertilização in vitro, demonstraram que a incidência de alterações nos espermatozóides tem correlação positiva com sua morfologia anormal, ou seja, quanto mais severa a anormalidade morfológica maior a incidência de alterações genéticas nestes espermatozóides e consequentemente menores taxas de gravidezes.

Este grupo israelense criou uma técnica chamada no Brasil de “Super-ICSI”, e conhecida internacionalmente como Injeção intracitoplasmática de espermatozóides selecionados morfologicamente (IMSI), onde lentes de ampliação com alto poder de resolução são conectadas ao micromanipulador nos proporcionando a observação dos espermatozóides em um aumento de até 20.000 vezes, avaliando com muita precisão a morfologia do espermatozóide a ser inseminado no óvulo. Esta técnica nos possibilita identificar vacúolos e alterações morfológicas de cabeça, peça intermediária e cauda nos espermatozóides, que são descartados por terem menos chances reprodutivas (menores taxas de fertilização e de implantação). Com a Super-ICSI, a observação em tempo real, sem o uso de corantes, possibilita a seleção dos espermatozóides com a melhor integridade morfológica.
Dessa forma, as pesquisas atuais confirmam que a microinjeção de espermatozóides sem anomalias nucleares pela técnica de Super-ICSI freqüentemente resulta em diminuição das taxas de aborto e aumento nos índices de gestação para até 70%. Este avanço tecnológico é um marco para a reprodução assistida que sai das taxas de gravidez de 50 % em mulheres até 35 anos de idade, encontrados em nosso serviço e nas clínicas mundo a fora.
A aplicação deste método em pacientes com falhas prévias de implantação, demonstrou que a integridade morfológica do núcleo do espermatozóide humano, está positivamente associada com a taxa de gravidez.
Desta forma, afirmamos que nestes casos, beleza é fundamental para o aumento das chances de sucesso em reprodução assistida com a seleção morfológica de espermatozóides em tempo real.
Em outro estudo deste grupo, foi observado que o ejaculado de homens com indicação de ICSI, apresenta, em média, 30-40% dos espermatozóides com núcleo vacuolado. Essa malformação espermática pode facilmente não ser vista no ICSI convencional. Dessa forma, a chance no mínimo 30%, de se escolher um desses espermatozóides para a microinjeção, pode ser evitada com o SUPER-ICSI.
Ou seja, a SUPER-ICSI permite selecionar os espermatozóides com melhor morfologia, em tempo real, acarretando um aumento nas taxas de gestação e uma diminuição no número de abortos.
Estudos têm mostrado uma relação positiva entre a ocorrência de defeitos no DNA e morfologia anormal de espermatozóides, especialmente estes vacúolos intranucleares.
Acredita-se também que estes vacúolos têm correlação estreita com elevadas taxas de fragmentação do DNA dos espermatozóides, identificado em nossos espermogramas de rotina, para valores superiores a 20 %, que seriam o valor de corte estabelecido para a subfertilidade.
A fragmentação do DNA espermático é uma das possíveis causas para essas falhas. Segundo a conclusão de um estudo realizado por dois laboratórios europeus, o ICSI de alta magnificação (Super-ICSI), fornece altas taxas de gravidez e baixas taxas de aborto precoce, especialmente em casos com grau alto (>40%) e moderado (30-40%) de fragmentação de DNA espermático.
O teste de fragmentação de DNA é uma variável preditiva fundamental da taxa de fertilização e de implantação embrionária, que poderia estabelecer o diagnóstico em casos classificados anteriormente de esterilidade sem causa aparente (ESCA).
Foi publicado recentemente em um artigo na revista científica Human Reproduction por Bartoov et al., demonstrando que a microinjeção de espermatozóides com forma nuclear normal, mas com presença de vacúolos grandes afeta a taxa de gravidez. No grupo onde somente espermatozóides com vacúolos foram injetados, que a taxa de gravidez foi significativamente mais baixa e a de aborto precoce, significativamente mais alta em comparação ao grupo com espermatozóides com o núcleo de formato e conteúdo normal (18% vs. 50% e 80% vs. 7%, respectivamente). Este estudo nos faz concluir que a maior vantagem da SUPER-ICSI é em relação às taxas de implantação embrionária.
Em outro estudo de Bartoov et al. publicado na Fertility & Sterility, comparando, um grupo de ICSI convencional e outro de SUPER-ICSI, as taxas de gravidez foram de 30% e 66% respectivamente. A taxa de gravidez de uma única tentativa de SUPER-ICSI é similar à taxa de gravidez cumulativa após 3 ICSIs consecutivas (66.3% e 54.5%, respectivamente). Isto também nos faz concluir que a possibilidade de se chegar à gravidez na primeira tentativa de SUPER-ICSI é o dobro da ICSI convencional, também na primeira tentativa e ainda maior que três tentativas de ICSI convencional.
Uma vez escolhido o melhor espermatozóide e o óvulo maduro, procede-se à formação dos embriões, que são selecionados para transferência uterina por sua característica morfológica (simetria e número dos blastômeros, quantidade mínima de fragmentação, etc). Porém, tais análises são muito limitadas em prever o potencial de implantação deste embrião.

Após a formação do embrião através da SUPER-ICSI, os profissionais do laboratório de FIV, devem selecionar os melhores embriões para serem transferidos para o útero da paciente. No Brasil, a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), de 1992, nos autoriza a transferência de até quatro embriões para aumentar a chance pelo menos um deles perpetuar uma gravidez. É nesta etapa que temos a possibilidade do incremento das gravidezes múltiplas. E quem decide o número de embriões a serem transferidos é o casal. A equipe da Clínica Pró Nascer dá um amparo científico para ajudar na decisão do casal.
E quais são os melhores embriões a serem transferidos? Esse é um dos maiores desafios para especialistas em infertilidade do mundo inteiro.

Porém a conclusão é fato: é fundamental a escolha dos melhores gametas para a obtenção do embrião com maiores chances de sucesso de gravidez, com a tendência de transferir menos embriões levando a menores taxas de gravidezes múltiplas. Esta é a tendência e outra grande vantagem nestes procedimentos de Super-ICSI.

Após a seleção do melhor espermatozóide pela Super-ICSI, com posterior fertilização do óvulo, e a obtenção do embrião mais viável morfologicamente, a Clínica Pró Nascer realiza a avaliação do meio de cultura do embrião (segundo dia pós fertilização) para a pesquisa de HLA-G. Este é o antígeno leucocitário humano tipo I produzido pelo embrião em estágio precoce de desenvolvimento e pelo trofoblasto, de grande importância na imunoproteção deste embrião. Ou seja, acredita-se que o HLA-G realiza esta função iniciando um “diálogo químico” entre o embrião e os mecanismos de imuno tolerância maternos. Logo, acreditamos que a expressão do HLA-G no meio de cultura por embriões de 46 h, poderia servir como marcador da competência do embrião com maior possibilidade de implantação e maior taxa de gravidez. Em alguns casos, a detecção do HLA-G norteia a escolha dos embriões na transferência embrionária.
De acordo com dados publicados na revista científica Fertility & Sterility em 2005, a presença desse antígeno acima de um nível específico está associada a taxas de gravidezes maiores que 70% em mulheres previamente inférteis; e em casos onde os embriões apresentaram um nível abaixo do limite ou a ausência deste antígeno, a taxa de gravidez foi três vezes menor (somente 23%).

Entendemos com isso que além da melhor morfologia embrionária resultante da técnica de Super-ICSI, temos a avaliação imunológica do embião, aumentando ainda mais as taxas de implantação e a tendência cada vez maior de transferir menos embriões levando a menores taxas de gravidezes múltiplas pois estamos elevando com estas estratégias, as taxas cada vez maiores de gravidezes.

Com essas descobertas, os profissionais de reprodução assistida estão cada vez mais próximos do tão esperado objetivo de “um embrião, um bebê saudável”.

Outra técnica adotada pela Pró Nascer em determinados casos, objetivando o incremento das taxas de gravidezes, principalmente para pacientes com idade avançada e falhas repetidas de implantação embrionária é o Assisted Hatching. Realiza-se uma lesão na membrana do embrião visando auxiliar o embrião quando da sua eclosão no estágio de blastocisto, objetivando maior possibilidade de implantação.

Em determinados casos, indicamos algumas técnicas genéticas com parcimônia, como o PGD (Diagnóstico Genético Pré-Implantacional). É realizada uma biópsia do embrião no segundo dia após a fertilização para avaliação genética de trissomias (síndrome de Down, Turner, etc) antes da transferência uterina, principalmente para mulheres com idade avançada e história familiar de má formação genética.

Em um passado próximo relatavam-se baixas taxas de gravidezes com embriões descongelados. No entanto, com o advento da técnica de vitrificação para o congelamento de embriões, maiores taxas de gravidezes foram observadas. Procedemos de rotina, segundo a resolução do Conselho Federal de Medicina, o congelamento rápido por vitrificação de embriões excedentes, considerada mundialmente como a mais eficaz no congelamento de embriões, óvulos e espermatozóides.
Nesta técnica, diferentemente do congelamento lento, utiliza-se alta concentração de uma solução crioprotetora e alta velocidade de congelamento (2500ºC por minuto). Assim, não ocorre a formação de cristais de gelo, que danificam a célula e aumentam as taxas de sobrevivência.
Uma das maiores vantagens da criopreservação é poder aumentar a chance de gravidez em um tratamento de FIV, permitindo várias transferências embrionárias de uma única estimulação e punção ovariana. Desta forma, o tratamento se torna menos dispendioso e doloroso para a paciente. Além disso, a taxa de gravidez com transferência de embriões congelados-descongelados é tão elevada quanto a de embriões a fresco por esta nova técnica (em torno de 40%). Além, é claro, da questão ética dos embriões excedentes.

A vitrificação é uma técnica praticada nos centros de reprodução humana e indicada principalmente quando:

• O número de pré-embriões para transferência é acima do permitido (máximo 4) e os excedentes são viáveis para o congelamento;
• A paciente apresenta risco elevado de desenvolver a síndrome do hiperestímulo ovariano, protelando a transferência para ciclos posteriores;
• A implantação do embrião pode ser comprometida, com pobre desenvolvimento do endométrio, hemorragia perto da hora da transferência do embrião ou doença;

A Clínica Pró Nascer tem como grandes estrelas: a excelente estrutura clínica-laboratorial que dispõe na Barra da Tijuca, indicada pela crítica como “uma unidade modelo na assistência ao casal infértil”, acreditada pela Anvisa do Município do Rio de Janeiro e pela Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (Red Lara); os equipamentos mais modernos da atualidade mundial; o uso das técnicas mais avançadas da literatura mundial com um grupo profissional atualizado nas últimas novidades da reprodução assistida.

Além disso, contamos com um Setor de Qualidade que implementa, analisa, registra e documenta todas as nossas etapas laboratoriais através de Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) garantindo assim ótimos resultados, comparáveis as melhores clínicas.

E o mais importante é que a nossa história de resultados promissores caminha ao lado da nossa filosofia de custos acessíveis, mesmo com as novas tecnologias empregadas. Proporcionamos assim, o sonho da maternidade para casais que jamais pensariam em chegar a este tratamento com as condições tecnológicas mais avançadas da atualidade.

Enfim, entendemos que o Super Tratamento adotado pela Clínica Pró Nascer, é a melhor opção custo x benefício atual no tratamento de alta complexidade em infertilidade do Rio de Janeiro. O aumentado encaminhamento da paciente grávida para o médico de origem complementa nosso trabalho, pois o nosso objetivo principal é o “bebê em casa”.